李公明
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《瘟疫周期：人口、经济与传染病的博弈循环》，查尔斯肯尼著，中信出版社译，2021年6月版，320页，78.00元
查尔斯肯尼的《 《瘟疫周期：人口、经济与传染病的博弈循环》 》(_原题为：瘟疫循环：人类与传染病之间的终结战争，2021；佘琦译，中信出版社，2021年6月)是一部有助于思考当前疫情发展和对策的专著 。作者是全球发展中心的研究员 。他曾在全球卫生政策改革、联合国维持和平和打击国际金融腐败方面工作 。他曾在世界银行担任经济学家，到过许多国家 。这本书的原版于今年1月出版 。作者于2015年开始怀孕 。最终完成时间应该在2020年下半年 。2020年该书出版后“书目”中的部分文献或著述；作者还在《导言》中说：“在本书完成后的几个月里，我的思想、想法甚至文字大多与新冠肺炎有关，有哪些方法可以有效限制新冠肺炎对我们的健康和经济造成的毁灭性影响 。”在目前出版的中文译本中，这本书可以说是相当接近新冠肺炎疫情话题的讨论前沿 。
【项目周期各阶段的特点 项目周期包括几个阶段】根据8月3日的统计，迄今为止，新冠肺炎已造成全球近2亿人感染，超过420万人死亡(这一统计的准确数字是，全球确诊新冠肺炎病例199493609例，死亡病例4247051例) 。连日来，病毒变异、国际抗疫进展以及部分国家和地区疫情扩散反弹，共同构成了重新思考疫情周期和抗疫策略的舆论背景 。这本书为我们提供了一个多视角的有价值的思考文本和一种历史与现实紧密结合的叙事方式 。
本书第一章从马尔萨斯在《人口原理》一书中描述的陷阱开始：人口繁衍的能力远远大于土地生产人类生存资料的能力，所以人类在一定情况下必然会死亡 。人类的各种罪恶在减少人口，即消灭人口的战争中起着积极有力的作用 。然后会出现各种疾病和饥荒，最后世界人口和粮食会达到平衡 。这是马尔萨斯的终极武器 。(第4页)想到的是，我们对历史上“各种罪恶在减少人口方面起着积极有力的作用”的理解是否太慢，还是不敢面对，不敢深入思考 。顾准在日记中也谈到了这个问题 。他从艾奇逊说统治者解决不了人民的吃饭问题开始思考，意识到这其实是一场“消灭人口”的战争 。半个多世纪后，一位资深历史研究者对顾准的认识给予了高度评价，但遗憾的是，这并没有引起史学界的太多关注和讨论 。在思考和讨论新冠肺炎疫情时，肯尼选择了马尔萨斯陷阱作为出发点 。我觉得没有什么特别的意义，但更重要的意义是提醒我们不要忘记人口法的严苛 。
肯尼认为，人类在过去两个世纪抗击传染病的共同努力和取得的成就，挽救了数十亿人免于过早死亡或终生受罪：“200年前，几乎有一半新生儿在5岁前死亡，死亡的主要原因是传染病 。如今，这个数字还不到五分之一 。在过去的几年里，我们也跨越了一个巨大的里程碑，—— 。世界上死于非传染性疾病的人数首次超过死于传染性疾病的人数 。尽管新的流行病(包括新冠肺炎)造成了如此多的痛苦和死亡，但这些疾病并没有扭转这一趋势 。”(第7-8页)但一个残酷的事实是，当全世界人民全力以赴抗击新冠肺炎疫情时，我们不需要肯尼指出或提醒我们，除了新冠肺炎疫情之外，全世界每年仍有数百万人死于本可以轻松预防或治愈的疾病 。但是，肯尼说了这些之后，我们还是应该被感动：“因为太普遍了，我们都视而不见，充耳不闻，不再回应 。否则，我们无法解释为什么，虽然世界上每年至少有50万人死于流感，但大多数有资格接种季节性流感疫苗的人却没有接种疫苗 。然而，人们会关注这场巨大的疫情，并将其称为瘟疫 。然而，每天发生的地方性传染病，诗人几乎一句话也说不出来，更不用说有人会因此而逃避了 。”(22页)事实上，仅在2017年，全球就有约1000万人死于传染病，但其中很大一部分病例本可以预防 。
第五章“远距离停留的防御本能”中描述的内容，今天对我们来说并不陌生 。76页木刻插画《逃离伦敦的鼠疫患者被当地人告知“禁止入内”》中，死神处处站在白骨棺之间，右边一群人急于逃跑 。迎接他们的是一群举起长矛和长矛的人 。肯尼认为，我们会本能地意识到隔离是预防感染的有效方法，并承认这是控制疫情的合理措施，但同时提醒我们，这往往会变成无情的偏见 。“当地人、种族主义者、偏执狂和富人总是热衷于让疾病和人类的爆发远离人类 。
能结合起来，使之成为展现他们的优越论的机会 。他们往往从未明言，却会在暗地里透露出来的一层意思是，疫情之所以会暴发，是因为患者的道德或智力缺陷，或是他们遗传基因中的劣势，再或是因为他们粗野无礼 。”（83页）这是A.M.Kraut在2004年的一篇关于外来移民与公共健康及文化的文章中表述的观点，放在我们的经验语境中未必适合，但是那种潜意识中的优越感其实与潜藏在教条主义中的冷漠感和权力感也是相通的 。在现实语境中，在隔离的必要性、有效性与非理性的、没有授权和没有必要并且根据常识便知道会引起不必要伤害的强制行为之间，存在一个灰色空间，人道主义悲剧也有可能在此产生 。在给他人带来伤害的优越感与权力感和冷漠感之间有一种共通的性质，那就是人性的淡漠甚至缺失 。
肯尼还继续分析了历史上的隔离政策，一方面这是在最早的书面文献中都有记载的有效措施，另一方面他指出对付传染病的隔离政策又往往会与宗教迫害、种族歧视产生联系，如十四世纪欧洲鼠疫流行给了反犹主义者一个大开杀戒的借口，甚至这些地区在几百年后投票赞成纳粹党的可能性也是最高的 。但是除了犹太人，学校、教会、宗教游行、乞丐、士兵和妓女等机构、群体和活动也都成为权力机构以防疫之名实施监控、处置的对象，正如美国医学史学家多萝西·波特所指出的，“立法者认为他们对社会秩序的威胁同等严重” 。（86-87页）在此基础上顺理成章的是政府机构权力的增加、政府规模的扩大以及带来的征收赋税的飞涨，用肯尼的话来说就是“公共卫生成了政府规模不断扩大背后除了战争之外的另一股主要力量” 。（88页）在对待移民方面，以防疫的名义表现出来的种族歧视尤为明显，1891年的美国移民法使联邦政府有权监督移民，迫使他们接受比其他人更为严苛的防疫检查 。但是也有案例表明在法治环境中出现反对的可能 。1900年，旧金山防疫人员在唐人街试图强迫华人接种还在试验阶段的鼠疫疫苗，华商王伟（音译）把旧金山卫生委员会告上法庭，声称强制接种疫苗侵犯了他的自由 。威廉·莫罗法官表示同意，认为这项强制令“显然违反了美国宪法予以保障的平等保护权” 。（93页）肯尼联系到2020年新冠疫情爆发以来出现的排外主义，指出有报道称美国和欧洲对亚裔的伤害都在增加，“在很多官方应对措施中也都可以看到仇外心理的影子，比如最近颁发的旅行禁令” 。（95页）不可否认的是有国家还对自己在境外旅行或侨居同胞的入境旅行设置种种严苛的门槛，种种乱象令人唏嘘 。肯尼说，“我们在面对疫病威胁时的本能反应甚至可能影响整个社会的特性” 。（95页）这话值得进一步思考，“影响”其实就是指塑造和改变，而所谓“整个社会的特性”，应该是指在观念、制度和公共政策等方面呈现出来的基本性质 。正是从这个意义上说，防疫也可以成为一种制度安排的正义性的试金石 。
回到现实，肯尼认为“针对新冠肺炎的隔离措施无论有多必要，都还是悲剧性地证明，在现代世界，为应对疫病而采取的措施会有多么大的成本 。在这些措施的刺激下，全球经济出现了一个世纪以来最快的一次倒退 。我们也会看到，这些政策同样证明，在这个全球各地都息息相关的星球上，大部分旅行禁令都不会产生效果，甚至适得其反 。……只有卫生措施和医疗革命才能逼退传染病 。也需要公共卫生和医学方面出现更多进步，我们才能战胜新冠病毒以及即将到来的其他威胁” 。（96页）其实，并没有人会否认隔离措施的成本、代价，旅行禁令恐怕也未必大部分都没有效果，而且在局部地区封城、封街道、封住户家门的隔离效果却是不能否认的 。关键的问题是，在隔绝疫情传播之外所产生的那些同样也是人命关天的问题很可能被冷漠对待了 。
关于隔离政策问题，肯尼在该书第九章有更深入、更有多元视角的讨论，也非常切合我们在近日开始重新审视隔离与清零政策是否应该有所调整的话题 。一个是经济视角，封锁措施对美国经济造成的影响，仅是2020年4月就让每个家庭平均付出了五千美元的代价，同月全美国有两千多万人失业；另一个是生命与健康视角，除新冠肺炎之外的病人被医院拒之门外，常规的免疫工作陷入瘫痪，数百万人陷入贫困和营养不良的境地 。在一些发展中国家，因新冠病毒的应对措施而丧命的人恐怕比死于这种传染病本身的人还要多 。我们还可以继续深入讨论的是，如果从全球范围来看，经济影响的严重性难以统计，更严重的是经济衰退与生命损失本来就有联系，因突然陷入贫困而造成各种形式死亡的人口无法统计，但可以肯定的是穷人在经济封锁中更容易死去 。另外，在医院和家中的病人因疫情耽误治疗而死去的人数，还有在各种自然灾害和意外事故中受伤却因疫情耽误了抢救而死亡的人数，也都难以统计 。肯尼的基本观点并不是反对隔离政策，他只是强调“封锁从来都不是单凭自己就能成事的解决方案，而只是一种短期策略，可以为更好的策略争取时间……”（180页） 值得思考的是，在作为争取时间的策略与作为绝对化的应对教条之间，还是存在着很大的差别，关键是对隔离政策的效果和必要性应该有理性的判断与调整措施 。
比较起来，他对于国与国之间的旅行禁令有明显的批评意见，这或许与很多人的想法不同 。他认为，“在面对一种往往没有症状、传播也非常迅速的疾病时，旅行禁令的效果十分有限，这一点在新冠肺炎上暴露无遗” 。他的理由是，没有证据可以证明2020年头几个月实施了旅行禁令的国家的新冠病毒感染率有所下降；另外，在更严格的旅行禁令的威胁下，数百万人赶在禁令实施前赶回自己的家园，机场和海关人满为患，实际上反而增加了疫情的传播 。从旅行禁令的实施时间来看，越早实施禁令就越有效，如1月24日马绍尔群岛共和国发布国际旅行禁令，这是世界上最早的 。但是实际上没有哪个政府那么早就采取了行动，以后才陆续实施禁令的效果不断减弱 。他认为从长期来看，有理由认为旅行禁令反而有可能进一步增加风险 。（183页）他的总结性观点是：“我们既没有在风险出现之前就通过更好的卫生设施和更强大的卫生系统防患于未然，也没有在疫情发生时通过更好的检测、筛查、隔离和研究来消灭疫情，而是在惊慌失措中亡羊补牢，而且经常会做一些极端残忍、侵犯人权的毫无必要的事情 。2020年，我们再次认识到，在这个以大交换为基础的全球化和城市化的世界上，我们如果无法提高应对水平，就需要付出巨大的代价 。”（185页）
在去年写该书的时候肯尼就认识到，“根据从新冠疫情中得到的经验，各国政府应该已经了解到，什么程度的隔离能够持续下去，以及能持续多久 。……就现实情况来说，对于哪种程度的封锁和社交距离措施才是可持续的，并没有放之四海而皆准的答案 。也就是说，各国政府都需要自行制订单独的计划” 。（221页）应该说这是比较明智的说法，对于我们今天思考清零政策、隔离措施等问题也有帮助 。最后，战胜新冠病毒的力量当然最终是要依赖公共卫生和医学方面的进步，但是科技进步的成果还是要通过合理、公平的制度安排才能改变现实的有效力量 。
关于疫情的周期，肯尼的说法看起来已经不容置疑：“下一次我们必须做得更好，因为肯定会有下一次 。从进化到气候再到人口统计，一系列现象都表明，很多传染性疾病往往会遵循周期模式：流感季每年会在南北两个半球之间来回移动，很有规律 。……一些流行病学家指出，我们正在经历一个更长的周期的新阶段 。这个周期中的第一次转变由农业兴起导致，让我们面对的疾病威胁比以前更大了；随后，包括卫生设施、疫苗和抗生素在内的干预措施带来了第二次转变，降低了疾病的风险；而现在我们正处于第三次流行病学的转变阶段，再度面临更大的传染风险，而归根结底，这是新出现的疾病在全球化作用下满世界传播的结果 。”（9-10页）因此，“我们正在夷平瘟疫周期 。但传染性疾病还是有可能因我们过于粗疏，或是有太多误判而反戈一击，重新成为死神最趁手的武器 。历史告诉我们，这种逆转对未来世纪的影响，会比其他几乎所有能想到的事件都大——远远超过气候变化，有限热核战争庶几近之 。而就算这样的全面威胁没有成为现实，我们也可能会因为应对不力，而让新冠肺炎这样的新疾病扼住全球进步的咽喉 。”（10页）
关于滥用抗生素导致病菌耐药性上升带来的严重危险，是作者研究和论述瘟疫周期的另一重要视角 。据估计，全球每年因耐药细菌丧命的多达七十万人，是霍乱致死的七倍，是死于麻疹的六倍 。而且耐药性问题还有愈演愈烈之势，后抗生素时代肯定是一场灾难，它可能会让外科手术回到十九世纪的水准 。到2050年，全球每年可能会有一千万人死于愈演愈烈的细菌耐药性 。（204页）在与新冠病毒的斗争中，抗生素药史的教训是重要的：对传染病药的开发和使用必须在科学理性的指导和监管下进行 。
在对于瘟疫传播与周期的研究中，发展经济学也是其中一个重要视角 。肯尼以发展经济学家关于传染病压力很大的热带地区为什么到现在仍然很贫穷的争论作为切入点：一方认为疟疾、腹泻、艾滋病和登革热等疾病的影响足以解释为什么他们会越来越贫困，看重的是传染病对经济在当代的影响；另一方经济学家则更重视历史的作用，认为疾病对殖民制度产生影响，进而影响了现代的政治和经济制度 。肯尼认为双方各有道理，热带病造成贫困的原因是双重的，既有历史上因疾病流行而形成的不平等政治制度，也有现实中的疾病和死亡对经济的破坏 。但是他同时指出，在二十世纪下半叶以来的发展趋势是极端贫困人口的大幅度减少，从1970年全球百分之六十的人口到2017年的不到百分之十，虽然可以肯定2020年的全球贫困人口因新冠肺炎带来的大萧条而有所增加，极端贫困人口经济状况的好转仍然是不会逆转的 。这或许可以给提供我们同时战胜疫情和恢复经济发展的信心 。
关于疫苗问题，存在不同观点是一点不奇怪的 。肯尼指出，反疫苗运动的历史和疫苗技术本身一样古老 。英国于1867年颁发的《疫苗接种法案》说不给孩子接种疫苗的父母要被监禁，引发了特别激烈的反对，有人在媒体上指出支持疫苗的阵营一直在掩盖、撒谎、捏造证据，隐瞒关于疫苗的有效性和安全性的真相，证据是有接种疫苗后死于天花的病人的记录被改成了没接种过疫苗 。在英属印度，有人认为天花疫苗是英国殖民者意在毒害印度国民的阴谋 。2003年，尼日利亚一位官员宣称全球根除脊髓灰质炎疫苗是美国政府的阴谋，旨在减少发展中国家的人口 。结果该国脊髓灰质炎发病率上升了五倍 。2012年，塔利班领导人呼吁对所有免疫工作人员发动“圣战”，暴力事件随之急剧增加 。肯尼对这些反疫苗的阴谋论显然持反对的态度 。
今天，当人们都在呼吁在疫苗问题上加强国际合作、共同努力战胜新冠疫情的时候，肯尼从历史上给出乐观的理由，他指出在冷战时期的国际合作不多见，但是消灭天花的合作是成功的例子：“苏联每年捐出1.4亿剂以上的疫苗，而美国不但提供了更多疫苗，还提供顾问和设备，在20多个西非国家快速展开消灭天花的工作 。在三年半的时间里，这种疾病就从这个地区消失了 。”（137页）虽然战胜新冠病毒与消灭天花的难度完全不同，但是在全球化已经无法彻底逆转的情况下，合作抗击疫情也是唯一出路 。这也是作者肯定全球化对于战胜传染病毒的好处远大于坏处的理由，他始终强调城市化和全球化是促进健康和生活质量进步的稳定力量，认为全球贸易使各国技术发明更加专业化，医疗设备及用品的供应更加方便、价格更合理，“之所以说2020年一开始针对医疗设备的贸易限制对所有国家来说都大错特错，也是这个原因” 。从疫情传播的风险来看，人们往往容易看到隔离、断绝接触带来的好处，较少想到全球还有一百多个国家几乎没有制药业，离开全球医疗贸易和医疗专业人员的流通，这些国家永远是病毒传播的土壤 。因此，尽管我们不能否认全球化在过去推动了疾病的传播，但是更应该看到唯一能够战胜这种病毒传播的还是全球合作的力量 。就如肯尼所强调的，“传染病的历史给那些想要从国际合作中抽身而出的人上了特别的一课：如果疾病成为关闭边境、动用武力的借口，全球进步将需要付出巨大代价” 。最后他还是强调了积极、乐观的信念：“虽然在应对新冠疫情时，我们经历了那么多失败，有那么多本可以挽回的死亡，但我们日新月异的科学进步、先进的卫生机构和通力合作的全球各国，都让我们在抗击疫情时跟历史上的处境要好得多 。“我们仍然面临着极大风险，但我们可以从容应对 。”（232页）
听起来很乐观，但是他也指出，“新冠肺炎是可怕的灾难，它提醒我们，我们与传染病的战斗还远远没有完全成功，而且很可能永远不会有毕其功于一役的可能 。人口增长、疫病横行然后复苏的周期，虽然远远没有过去那么剧烈，但也仍然伴随着我们 。”（引言）“现在的问题是，我们还有没有可能逃出生天 。”（第8页）意思就是说，疫情周期还在，这或许就是今天人们越来越多思考的“共存”问题的准确表达 。
那么，谁能活下去，这是一个真问题 。
责任编辑：黄晓峰