医生|脑肿瘤的精准化手术中医疗3D打印到底重不重要( 三 ) 3D打印|神经外科|互联网医疗

三、讨论
术前了解脑肿瘤及其与周围结构之间的解剖关系对于脑肿瘤手术的精准实施有着关键性意义。既往的CT或MRI单模态影像已无法满足神经外科精准手术的需求。一个能够清楚、直观、整体地显示脑肿瘤及其与周围脑血管、神经、脑组织的关系，以及与手术入路相关的颅骨结构的影像学技术，才能适应神经外科精准手术的发展。多模态影像融合是将相同或不同成像设备所获取的同一组织或器官的影像，依靠计算机技术进行配准、叠加等变换处理，产生出一种综合的影像信息[6
。在这一技术的帮助下，神经外科医生能够通过大量的影像数据的融合来实现可视化的解剖结构影像的三维重建，从而可以从各个视角明确脑肿瘤与周围组织结构的关系；并且基于该技术，在术前通过明确与手术入路相关的颅骨、脑组织、脑血管、神经等结构的信息，从而更精准地设计手术切口及骨瓣大小，更有效地避开脑功能区及重要血管等[7-8
。另外，可视化的解剖结构影像的三维重建还可以帮助神经外科医生增加对脑内复杂解剖结构及肿瘤病理性质的理解等，从而在手术切除肿瘤过程中提供更大的帮助[9
。
我们对46例脑肿瘤患者的术前影像资料进行了多模态影像融合三维重建，发现融合重建的三维数字化影像可清晰显示脑肿瘤的大小、位置、形状以及其与周围结构的解剖关系，有效指导手术入路的选择及脑肿瘤的精准切除，具体的心得体会包括：
(1)在复杂的颅底肿瘤手术中，该技术可以清楚地显示脑肿瘤与颅骨之间的关系。例如在本组1例眼眶-颅脑沟通性视神经管脑膜瘤患者中，该技术清楚地显示了脑肿瘤对前颅底、眶周及视神经管骨质的侵犯程度。
(2)在术前制定手术方案时，通过融合重建后的三维数字化影像，可以准确定位脑血管与脑肿瘤的关系。例如在判断脑肿瘤与引流静脉的空间关系方面，我们就通过该技术构建的影像发现，在20例大脑凸面肿瘤患者中，骨窗内见引流静脉紧靠脑肿瘤前方者有5例，紧靠脑肿瘤后方者有6例，横跨脑肿瘤表面者有3例，其余6例骨窗内仅见到肿瘤、未见与之关系密切的回流静脉，因此，我们在开颅过程中就可以注意对引流静脉进行有效的回避并加以保护。例如在本组 1 例额顶叶交界区凸面巨大脑膜瘤患者中，多模态影像融合三维重建技术清楚地显示了脑肿瘤位于Rolandic静脉的下前方，清晰地显示了整个静脉及其与上矢状窦、分支小静脉、脑肿瘤的关系，而传统的二维图像不能清晰地显示出这条静脉的整个脉络，从而有效地帮助术者减少了肿瘤切除过程中静脉损伤的可能性。此外，在判断脑肿瘤与脑动脉的空间关系方面，我们也曾通过该技术清楚地观察到动脉被脑肿瘤推移者有7例，被脑肿瘤包裹者有 3 例，明确这些信息后，就有利于术者在术中预判被脑肿瘤包裹的动脉的空间位置，从而可以更从容地分块切除肿瘤、更小心地保护好动脉。
(3)在枕颈交界区脑肿瘤手术及相关动脉保护方面，多模态影像融合三维重建技术对术前手术方案的制定也有很大帮助。例如在本组 1例枕颈交界区神经鞘瘤患者中，多模态影像融合三维重建技术清楚地显示了脑肿瘤与右侧椎动脉及颈椎棘突、椎间孔、枕大孔区周围骨性结构的关系，发现脑肿瘤破坏了颈2椎间孔，完整包绕了椎动脉的横突段、寰椎段、枕大孔段，因此当手术切除此肿瘤时，可以更从容地肿瘤、保留动脉。
(4)通常情况下，脑深部肿瘤的切除往往要考虑入路损伤问题，骨瓣的设计必须达到避免静脉损伤的同时也更容易地切除肿瘤。而在本组1例听神经瘤患者中，通过对融合重建后的三维数字化影像的仔细观察，在设计骨瓣时精确地定位了横窦及乙状窦在颅骨表面的投影位置，从而在铣刀铣开骨瓣时避免了横窦、乙状窦的损伤。